Informeret samtykke
OBS. Næsen er et højrisikoområde grundet den rigelige blodkarforsyning som er forbundet med resten af ansigtet og hudens tætte binding til underliggende knogle og brusk.
Dermal filler er en steril gel bestående af ikke-animalsk, stabiliseret hyaluronsyre og et lokalbedøvelsesmiddel kaldet lidocain. Hyaluronsyre er et sukkerkædemolekyle, der naturligt forekommer i huden og i hele kroppen.
Hyaluronsyre filler kan fjernes ved hjælp af indsprøjtning en enzym-opløsning som enhver godkendt klinik er lopligtet til at have og være uddannet i at bruge.
Den sterile gel sprøjtes ind i huden for at korrigere ansigtets linjer, rynker og folder, til læbeforstærkning, til at forme ansigtskonturer inklusive hage, kinder, kæbelinje og næse og til hudforyngelse.
Almindelige sideeffekter forbundet med injektionen
• Smerte eller stikkende fornemmelse, når injektionen udføres.
• Lokal hævelse, rødme og/eller ømhed
• Blødning på injektionsstederne
• Blå mærker. Sjældent kan blå mærker være alvorlige og kan vare i flere uger. • Følelsesløshed eller kløe i området efter injektion.
Almindelige bivirkninger forventes at forsvinde spontant inden for de første par dage af behandlingen. Selvom det ikke forventes, er det muligt, at de beskrevne reaktioner kan vare længere end forventet og kan hæmme din selvtillid til at deltage i arbejde eller sociale arrangementer.
Du rådes til at planlægge behandling med dette i tankerne, og give dig tid til, at almindelige reaktioner som f.eks. blå mærker og hævelse kan falde til ro.
Usædvanlige Side effekter:
• Infektion
• Vedvarende klumper, knuder eller papler
• Hudmisfarvning/rødme, blodkar okklusion som kan vare ved
• Acne-lignende formationer
• Infektion eller misfarvning af huden kan forekomme inden for få dage eller uger til måneder efter behandlingen.
• Allergisk eller følsomhedsreaktion. Symptomer omfatter; kløe, udslæt, røde kløende svulster, hvæsende vejrtrækning, astmasymptomer, svimmelhed eller besvimelse. Bylddannelse
• Langvarig hævelse, som kan forekomme tidligt eller tilstede efter flere uger
• En fremmedlegemereaktion kendt som 'granulom', der viser sig som klumper eller knuder
• Vaskulær okklusion - Blodforsyningen til huden kan blive afbrudt af hævelse eller utilsigtet injektion i et kar, hvilket forårsager smerte, hudskader og mulig ardannelse.
• Selvom det er ekstremt sjældent, er forbigående synsforstyrrelser eller permanent blindhed blevet rapporteret efter injicerbar kosmetisk behandling.
DU SKAL TAGE TID TIL AT LÆSE HELE DENNE SAMTYKKEFORMULAR OMHYGGELIGT.
Hvis du har brug for en papirkopi af din samtykkeerklæring, bedes du spørge os på din behandlingsdag, så udskriver vi en til dig.
Hvis du har andre spørgsmål - SPØRG VENLIGST, vi er her for at hjælpe dig.
Du har ret til at ændre mening til enhver tid, også efter du har underskrevet dette
Udfyld venligst nedenstående spørgsmål.
Jeg er klar over, at resultater ikke kan garanteres og er subjektive. Der er alternativer til behandling, herunder ingen behandling overhovedet.
Jeg forstår og vil følge efterbehandlingsinformationen for min behandling i dag. Virkningens varighed varierer fra person til person
Yderligere behandlinger kan være nødvendige for at opnå de bedste resultater - disse kan medføre ekstra betaling.
Enkeltpersoners anatomi og resultater er forskellige hver gang, og vi er ikke i stand til at tilbyde en økonomisk garanti. Jeg er indforstået med at behandlingen sker på egen risiko.
Jeg accepterer klinikkens vilkår og betingelser. Jeg er tilfreds med, at behandling med dermal fillers er blevet forklaret udførligt, og at de mulige risici og bivirkninger forbundet med behandlingen er fuldt ud diskuteret og forstået.
Jeg har taget mig tilstrækkelig tid til at behandle og overveje den afgivne information og alle spørgsmål, jeg havde, er blevet besvaret til min tilfredshed, før jeg besluttede mig for at fortsætte med den aftalte behandlingsplan.
En kopi af denne formular er tilgængelig for dig, spørg venligst. Dit samtykke og din tilladelse til at modtage behandlingen er helt frivilligt. Arten af denne procedure, de mulige alternative metoder samt komplikationerne blev alle forklaret for dig.
Der er ikke lovet dig nogen garanti for resultater.
Underskrift. Dato:
Comments