Jeg forstår, at jeg vil blive injiceret med ikke permanent hyaluronsyrefiller i det/de områder, der er aftalt med min ansvarlige behandler.
Jeg forstår, at denne behandling er midlertidig, og gen-injektion er nødvendig efter omkring seks - 12 måneder. Dybe injektioner dog op til 10 år. Jeg bliver behandlet med hyaluronsyre som ikke er kroppen fremmed.
Hyaluronsyre forekommer naturligt bla.i bindevæv hud og i ledvæske. Medicinen er tilsat lidocain som virker bedøvende og event godkendte tilsætningsstoffer som øger holdbarheden.
Jeg har været til for-konsultation og der er givet betænkningstid på 48 timer inden behandlingen.
Følgende komplikationer kan opstå i forbindelse med injektionsproceduren med dermal filler:
Der er risiko for blå mærker, rødme, hævelse, smerter på injektionsstedet, ømhed, kløe, og mild allergisk reaktion. I nogle tilfælde knudedannelser. Disse symptomer er normalt milde og varer typisk et par dage, men kan i sjældne tilfælde, vare op til et par måneder. Knudedanelse kan dog være mere eller mindre permanent og skyldes kroppens eget immunforsvar.
Infektion: Som ved al perforation af huden kan der opstå bakterielle infektioner og udbrud af herpes kan ses. Man skal være opmærksom på rødmen varme hævelse og unormal og tiltagende smerte. I de fleste tilfælde er infektion let at behandle med antibiotika, I sjældne tilfælde og ved for sen behandling kan der efterfølgende opstå permanent ardannelse i området.
Jeg forstår, at mere end én injektion kan være nødvendig for at opnå et tilfredsstillende resultat og at et velbehandlet område kan synligøre andre ikke behandlede områder. Du vil blive informeret herom ved forkonsultationen.
Uønsket injektion i blodkar kan forekommer og kan give anledning til vævsdød i der pågældende område. Man sikre sig imod dette ved at holde sig til områder uden kar og ved at trække stemplet tilbage før injektionen som foregår langsomt og kontrolleret. Ved injektion i kar anvendes strakt opløsning af det injicerede. Jeg er opmærksom på at et blodkars forløb og anatomiske lokalisation kan variere individuelt.
Ved injektion i risikofyldte områder vil der være en minimal risiko 1:400.000 for blindhed. Hvis et sådant område ønskes behandlet er jeg gjort bekendt med risikoen.
Jeg vil følge alle efterbehandlingsinstruktioner, da det er afgørende for hurtig heling.
Da dermal fillers ikke er en eksakt videnskab, kan der være et ujævnt udseende af ansigtet med nogle områder mere påvirket af filler end andre. I de fleste tilfælde kan dette ujævne udseende korrigeres ved flere injektioner i samme eller nærliggende områder. Ofte skyldes asymetri, hævelse efter injektionen og vil almindeligvis bedres efter et par uger.
Denne liste er ikke beregnet til at inkludere alle mulige risici forbundet med filler, da der er både kendte og ukendte bivirkninger forbundet med enhver medicin eller procedure.
Dermale fyldstoffer bør af sikkerhedsgrunde ikke administreres til gravide eller ammende kvinder.
Jeg er oplyst om at hyaluronsyrefiller kan opløses hvis resultatet ikke er som ønsket. Hyaluronidase som er et enzym der bruges til opløsning kan være allergi udløsende specielt ved bistik som tidligere har udløst en kraftig allergisk reaktion.(anafylaksi)
Jeg forstår, at der ikke er nogen garanti for tilfredsstillende resultat af behandlingen, men at vi naturligvis vil råde og vejlede og ved omhyggelighed sikre at resultatet bliver tilfredstillende.
Ved at underskrive nedenfor anerkender jeg, at jeg har læst ovenstående informerede samtykke og accepterer behandlingen med dens tilknyttede risici.
Jeg giver hermed samtykke til at udføre dette og alle efterfølgende filler behandlinger.
Jeg påtager mig det fulde ansvar for behandlingen men er forinden oplyst at behandlingen foretages af medicinsk faguddannet dansk certificeret personale
Jeg fritager klinikken og den person, der injicerer det dermale fyldstof for ansvar forbundet med denne procedure jvf. Ovenstående.