BOTOX SKRIFTLIG INFORMERET SAMTYKKE
Botox er et varemærke for botulinumtoksin type A, et neurotoksin, der blokerer for meddelelser mellem muskler og de nerver, der styrer dem. Effekten af Botox viser sig 2-5 dage efter injektion og varer generelt i 4-6 måneder. FDA har godkendt brugen af Botox til behandling af ansigtsdystonier (spasmer), strabismus (skelen) og til midlertidigt at blødgøre ansigtsrytmer (rynker) mellem øjenbrynene og panden. FDA ikke har godkendt injektioner for at forbedre udseendet af rynker i andre områder af ansigtet. Kun læger med godkendelse hos styrrelsen for patientsikkerhed må udføre disse "off-label" procedurer.
BIVIRKNINGER OG KOMPLIKATIONER
Inkluder, men er ikke begrænset til:
Blå mærker
Under-korrektion (ikke nok effekt) eller overkorrektion (for meget effekt)
Ansigtsasymmetri (den ene side ser anderledes ud end den anden)
Lammelse af en nærliggende muskel, der fører til: hængende øjenlåg, dobbeltsyn, manglende evne til at lukke øjet, besvær med at fløjte eller drikke af et sugerør
Generaliseret svaghed
Permanent tab af muskeltonus ved gentagen injektion over år.
Influenzalignende symptomer
Kvalme eller hovedpine
Der har ikke været rapporter om sygdomsoverførsel gennem Botox.
KONTRAINDIKATIONER
Du bør ikke have Botox, hvis:
du er gravid; ammende; allergisk over for albumin; har en infektion, hudlidelse eller muskelsvaghed på injektionsstedet, eller har Eaton-Lambert syndrom, Lou Gehrigs sygdom eller myasthenia gravis. Eller hvis du har planlagt øjenlågskirurgi indenfor 6 mdr.
Jeg forstår ovenstående og har fået forklaret mig risici, fordele og ulemper. Der er ikke givet garantier for resultater. Jeg giver mit informerede samtykke til Botox-indsprøjtninger i dag samt fremtidige behandlinger efter behov.
Jeg giver hermed mit frivillige samtykke til denne procedure og fritager praksis, dens medicinske personale og teknikere fra ansvar forbundet med proceduren. Jeg bekræfter, at jeg er en kompetent voksen på mindst 18 år og ikke er påvirket af alkohol eller stoffer. Jeg accepterer, at hvis jeg skulle have spørgsmål eller bekymringer vedrørende mine behandlingsresultater, vil jeg underrette min behandlings ansvarlige læge.